Wann führt eine Mitteilung des leistenden Versicherers zur Beendigung seiner Leistungspflicht ?

Die Frage ist leicht beantwortet, werden Sie denken. Natürlich, wenn der Versicherungsfall nicht mehr vorliegt.

Ob dieser vorliegt oder eben nicht mehr, betrifft jedoch nur die materielle Seite der Medaille. Die hat aber auch ein formelle Seite.

Nur weil der Versicherungsfall objektiv nicht mehr vorliegt, erlischt nicht automatisch die Leistungspflicht! Der Versicherer muss sich gegenüber dem Versicherten nämlich auch erklären.

Dabei reicht eine bloße Mitteilung über Veränderungen in den Leistungsvoraussetzungen nicht aus. Vielmehr muss es sich um eine Gestaltungserklärung des Versicherers gemäß § 174 VVG handeln, mit dem Inhalt, die Leistungen einzustellen.

Der Versicherer muss darlegen, dass und warum er seine Leistungen nicht mehr erbringt. Er muss also darlegen und begründen, dass z. B.  Berufsunfähigkeit nicht mehr besteht oder dass er wegen Arglist den Vertrag anfechtet oder von diesem zurücktritt.

Der VN soll ja nachprüfen können, ob dass, was den Versicherer bewegt, stimmt. Eine erfolgreiche Nachprüfung  setzt deshalb voraus, dass die Mitteilung inhaltlich den Anforderungen in vollem Umfang genügt.

Dem VN soll die Erklärung die Informationen geben, die er benötigt, um sein Prozessrisiko abschätzen zu können. Voraussetzung dafür ist die Nachvollziehbarkeit der Entscheidung des Versicherers. Sie ist deshalb für den VN so bedeutsam, weil er es ist, der sich mit einer Klage gegen die durch eine Mitteilung ausgelösten Rechtsfolgen zur Wehr setzen muss, will er weitere Leistungen erhalten.

Zum Beispiel für den bereits leistenden BU - Versicherer, der nun seine Leistung beenden möchte, bedeutet das,  dass der Gesundheitszustand, den er seinem ursprünglichen Anerkenntnis zu Grunde gelegt hat, mit dem späteren Gesundheitszustand verglichen wird.

Es reicht dann nicht aus, wenn in dem vom Versicherer eingeholten medizinischen Gutachten im Nachprüfungsverfahren nur auf den jetzigen Zustand abgestellt wird. Es muss eine medizinische Gegenüberstellung erfolgen, mit dem Ergebnis, dass gerade der verbesserte Gesundheitszustand dazu führt, dass die bedingungsgemäße BU ganz oder teilweise entfällt.

Das gilt auch dann, wenn der Versicherer ein Anerkenntnis für die Vergangenheit mit der Ablehnung für die Zukunft verbindet. Ärztliche Gutachten, auf die der Versicherer sich stützt, muss er dem VN unverkürzt zugänglich machen.

Hat sich zwar der Gesundheitszustand nicht verändert, hat aber der VN inzwischen neue berufliche Kenntnisse erworben, wonach er nach den Versicherungsbedingungen auf einen anderen Beruf verwiesen werden kann, ist auch hier eine Vergleichsbetrachtung durch den Versicherer vorzunehmen und dem VN klarzumachen.        

Die Anforderungen, die an ein solches Schreiben zu stellen sind, dürfen natürlich nicht überspannt werden. Aber sie sind, wie aufgezeigt, trotzdem hoch.