Private Pflegeversicherung: Pflegestufe durch neues Urteil

Auch in der Pflegeversicherung gibt es Privatversicherte. Diese taten sich bislang schwer, die Gutachten zur Einstufung in eine Pflegestufe erfolgreich anzugreifen. Neueste Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) eröffnet Privatversicherten jetzt wesentlich bessere Chancen.

Bei gesetzlich Versicherten werden die entsprechenden Pflegegutachten vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), ggf. auch vom Sozial-Medizinischen Dienst (SMD) der Knappschaft gefertigt.

Erfahrungsgemäß bestätigen MDK-Gutachten im Widerspruchsverfahren oftmals noch die ersten Gutachten, während der (unabhängige) Sachverständige im Gerichtsverfahren ganz andere Zeitwerte für die Pflege ermittelt.

Will man in einem Verfahren vor dem Sozialgericht gegen die MDK-Gutachten angehen, muss man eigentlich nur mit gewisser Substanz behaupten können, dass diese Gutachten fehlerhaft sind.

Bisher schwierige Rechtslage für Privatversicherte

Privatversicherte hatten es in einer solchen Situation wesentlich schwerer. Die Gutachten dort erstellt ein Unternehmen namens Medic Proof. Aufgrund einer Regelung im Versicherungsvertragsgesetz (§ 84 VVG) waren diese Gutachten verbindlich, ausser das Gutachten wich „offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich“ ab.

Eine Hürde, die im Gerichtsverfahren erheblich schwerer zu nehmen war, als bei Gutachten des MDK. In der Privaten Pflegeversicherung war es z. B. nicht ausreichend, wenn das Gutachten punktuell falsch war. Man musste – vereinfacht gesagt – im Prozess nachweisen, dass es erheblich falsch und dies musste auch noch offensichtlich sein.

Diese Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht mit einer aktuellen Entscheidung aufgehoben (Bundessozialgericht, Urteil vom 22. März 2015, B 3 P 8/13 R).

Gutachten der Versicherer jetzt leichter angreifbar

Aufgrund der Regelungen des SGB 11 (Soziale Pflegeversicherung) sind ab sofort Gutachten von Medic Proof ebenso zu behandeln wie Gutachten des MDK oder des SMD. D. h. der Versicherte muss im Prozess nur substantiiert die Fehlerhaftigkeit des Gutachtens rügen. Dies ist eine erhebliche Vereinfachung für Kläger im Vergleich zur vorherigen Rechtslage.

Für Privatversicherte in der Pflegeversicherung bieten sich damit wesentlich bessere Möglichkeiten, zu einer höheren Pflegestufe zu gelangen oder überhaupt erst eine Pflegestufe zu erhalten.

Versicherte, die mit ihrer Einstufung unzufrieden sind, sollten ggf. einen Neu-Antrag bei Ihrer Versicherung stellen und die Entscheidung anwaltlich überprüfen lassen. Gerne bin ich dabei für Sie tätig.

Guido C. Bischof

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht