Name, Vorname | ||
Geburtsdatum | Geburtsort | |
erhält auf Grund des § 1 Absatz 1 Nummer 1 | ||
„______________________________________“ | ||
zu führen. |
Ort, Datum | ||
______________________________________ | (Siegel) | |
______________________________________ | ||
(Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur) |