Entschädigungsansprüche gegenüber der Pflegekasse

Überschreitet die Pflegekasse die gesetzlichen vorgesehenen Entscheidungsfristen, können Entschädigungszahlungen in Höhe von 70 € je Woche gegen die Pflegekasse entstehen.

Das Gesetz sieht vor, dass die Pflegekassen Anträge von Versicherten unmittelbar an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK) weiterzuleiten haben und den Versicherten spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang eines Antrags das Ergebnis schriftlich mitzuteilen ist.

Befinden sich Antragsteller im Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung und

• liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, oder
• wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder
• wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart,

ist die Begutachtung unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags durchzuführen.

Die verkürzte Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird.

Liegt nicht innerhalb der vorgesehenen Entscheidungsfristen ein schriftlicher Bescheid mit dem Ergebnis der Pflegegradfeststellung vor, besteht für jede angefangene Woche ein Anspruch auf eine pauschale Entschädigungszahlung von 70 €.

Beispiel 1:

Antrag am 1.7.22

Ablauf der 25 Tage Frist am 25.8.22

Der Bescheid ist am 1.10.22 im Briefkasten des Antragstellers

Zwischen Ablauf der Bearbeitungsfrist und Bescheid liegen 8 Wochen

Entschädigungsanspruch: 8 Wochen zu je 70 € = 560 €

Beispiel 2:

Krankenhausaufenthalt mit anschließender Kurzzeitpflege, Antrag am 1.7.22

Ablauf der Wochenfrist am 8.7.22

Mitteilung über das Ergebnis der Begutachtung am 22.7.22

Zwischen Ablauf der Bearbeitungsfrist und Mitteilung liegen 2 Wochen

Entschädigungsanspruch: 2 Wochen zu je 70 € = 140 €

Wichtig!

Ein Anspruch auf Entschädigungszahlung besteht nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. Insbesondere also dann nicht, wenn für einen Antrag erforderliche Angaben oder Informationen fehlen. Es sollte also darauf geachtet werden, dass ein Antrag von Beginn an vollständig bei der Pflegekasse vorgelegt wird.

Ein Anspruch auf Entschädigungszahlung besteht auch dann nicht, wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet und bereits als mindestens erheblich pflegebedürftig anerkannt ist.

Die Verpflichtung zu Entschädigungszahlungen treffen übrigens nicht nur die gesetzlichen Pflegekassen. Die Regelungen gelten genauso für private Versicherungsunternehmen.

Im Übrigen entstehen Entschädigungsansprüche nicht nur bei positiven Bescheiden der Pflegekasse, sondern auch, wenn ein Antrag abgelehnt wird. Es kann also auch ein Anspruch auf eine Entschädigungszahlung bei Überschreiten der Fristen entstehen, wenn gar kein Pflegegrad festgestellt wird.

Zusammenfassung:

• Bearbeitungsfrist für die Pflegekasse 25 Arbeitstage bzw. verkürzt 1 Woche
• Entschädigung bei Überschreiten der Fristen von 70 € für jede angefangene Woche

Sollten Sie bei der Prüfung eines Bescheides der Pflegekasse Hilfe benötigen, Rückfragen haben oder Widerspruch gegen einen Bescheid einlegen wollen, stehe ich Ihnen gerne bei der Durchsetzung Ihrer berechtigten Ansprüche gegenüber der Pflegekasse zur Verfügung.