Häufige Fragen im Versicherungsrecht – Teil 6: Richtiges Verhalten gegenüber dem Versicherer

Meine Versicherung wirft mir Falschangaben bei dem Leistungsantrag vor – was ist zu tun?

Der Leistungsantrag stellt die Grundlage für den Erhalt von Leistungen aus dem Versicherungsvertrag dar. Im Wissen hierum neigen Versicherungskunden dazu, den Antrag zu ihren Gunsten auszufüllen. Versicherer wissen hierum und versuchen, dies zu ihrem Vorteil auszulegen, indem sie den Versicherungsnehmern eine vorsätzliche falsche Darstellung vorwerfen und sich deswegen auf Leistungsfreiheit berufen.

Eine solche Vorgehensweise ist in dieser Einfachheit allerdings nicht möglich.

Leistungsfreiheit besteht nämlich nur dann, wenn der Versicherungsnehmer wirklich wissend und wollend die Falschauskunft abgegeben hat. Hat er die Auskunft nur grob fahrlässig falsch abgegeben, ist der Versicherer auch nur zur anteiligen Reduzierung der Versicherungsleistung befugt.

Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die Leistungsverweigerung durch die Versicherung lediglich zulässig ist, wenn sie den Versicherungsnehmer zuvor durch gesonderte Mitteilung in Textform darauf hingewiesen hat, vgl. § 28 Abs. 4 VVG. Die Erfahrung zeigt, dass Versicherern hier immer wieder Fehler unterlaufen.

Der Versicherungsnehmer kann im Übrigen auch dann, wenn der Versicherer gleichwohl zur Leistungsverweigerung berechtigt wäre, die Zahlung verlangen, wenn die Falschauskunft nicht kausal für die Feststellung des Versicherungsfalls oder der Leistungspflicht war. 

Lassen Sie sich daher durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht rechtlich beraten! 

Meine Versicherung wirft mir die Falschbeantwortung von Fragen vor Abschluss des Versicherungsvertrages vor – was ist zu tun?

Die gleiche Problematik wie bei Falschangaben beim Leistungsantrag kann sich bereits bei Fragen vor Antragstellung auf Abschluss eines Versicherungsvertrags stellen. 

Problematisch ist, dass die etwaige Falschauskunft regelmäßig erst lange Zeit später, nämlich im Schadensfall, offensichtlich wird. Dann erklärt die Versicherung den Rücktritt und zusätzlich gerne die Anfechtung bzw. die Vertragsanpassung und verweigert die Zahlung der Leistungen. 

Für den Versicherungsnehmer stellt dies das den schlimmsten Fall dar, da er über viele Jahre seine Versicherungsprämien gezahlt und sich darauf verlassen hat, dass er durch seine Versicherung gegen den Schadensfall abgesichert sei. Nun im Leistungsfall verweigert die Versicherung aber die Zahlung und beruft sich auf angebliche Falschauskünfte aus der Zeit vor Vertragsschluss.

Daher haben sowohl der Gesetzgeber als auch die Rechtsprechung durchaus versicherungsnehmerfreundliche Grundsätze entwickelt. Voraussetzung für einen entsprechenden Rücktritt des Versicherers ist nämlich, dass der Versicherungsnehmer tatsächlich vorsätzlich oder grob fahrlässig die Fragen des Versicherers falsch beantwortet hat. Darüber hinaus musste der Versicherungsnehmer die der Antwort zugrundeliegende Tatsache positiv kennen und sich hieran auch erinnern. 

Ein „Erinnernmüssen“ reicht für die erfolgreiche Einrede des Versicherers hingegen nicht aus. Weitere Voraussetzung ist, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer explizit befragt hat. Darüber hinaus ist der Rücktritt durch die Versicherung nur zulässig, wenn sie den Versicherungsnehmer vor Vertragsschluss durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflicht hingewiesen hat. 

Die Erfahrung zeigt, dass Versicherern hier immer wieder Fehler unterlaufen. Und schließlich muss es sich um gefahrerhebliche Umstände handeln, sodass der Versicherer darlegen muss, dass er bei Kenntnis der Umstände den Versicherungsvertrag nicht geschlossen hätte.

Lassen Sie sich daher unbedingt durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht rechtlich beraten. 

Meine Versicherung wirft mir einen Verstoß gegen Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten vor – was ist zu tun?

Der Versicherer kann gemäß § 31 VVG all jene Auskünfte anfordern, die zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistungspflicht erforderlich sind. Die Versicherungsbedingungen sehen darüber hinaus vor, dass der Versicherer Untersuchungen über Entstehung und Höhe des Schadens einleiten darf. Der Versicherungsnehmer muss aber nicht von sich aus, sondern nur auf Verlangen des Versicherers tätig werden. 

Dann muss der Versicherungsnehmer aber auch Fragen nach den Umständen des Schadens, dem Entstehen des Schadens, dem Schadensverursacher, dem Schadenszeitpunkt, Vorschäden, weiteren Risiken und den wirtschaftlichen Verhältnissen beantworten. Der Umfang der Fragen kann zur Folge haben, dass ein Versicherungsnehmer die Fragen teilweise falsch beantwortet. Dies kann für die Versicherung das Einfallstor zur Leistungsfreiheit sein, weil der Versicherer sich dann möglicherweise auf eine Verletzung der Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten gemäß § 31 VVG berufen kann. 

In dieser Absolutheit ist eine solche Aussage aber nicht zutreffend. Denn es ist zu berücksichtigen, dass die Leistungsverweigerung durch die Versicherung nur zulässig ist, wenn sie den Versicherungsnehmer zuvor durch gesonderte Mitteilung in Textform darauf hingewiesen hat. 

Selbst, wenn der Versicherer gleichwohl zur Leistungsverweigerung berechtigt wäre, kann der Versicherungsnehmer trotzdem die Zahlung verlangen, wenn die Falschauskunft nicht kausal für die Feststellung des Versicherungsfalls oder der Leistungspflicht war.

Lassen Sie sich in einem solchen Fall von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht rechtlich beraten. Senden Sie uns per Mail, Fax oder Post das Ablehnungsschreiben der Versicherung zu oder rufen Sie uns an.

Meine Versicherung hat den Rücktritt vom Versicherungsvertrag und/oder die Anfechtung des Versicherungsvertrages erklärt – was ist zu tun?

Bei bestimmten Rechtsverstößen des Versicherungsnehmers gegen Vertragspflichten besteht für den Versicherer die Möglichkeit, den Rücktritt vom Versicherungsvertrag und die Anfechtung bzw. die Vertragsanpassung zu erklären. Da allerdings die Rechtsfolge einer solchen Handlung mit der Vertragsauflösung erhebliche Auswirkungen auf den Versicherungsschutz hat, haben der Gesetzgeber und die Rechtsprechung im Wissen hierum durchaus versicherungsnehmerfreundliche Grundsätze entwickelt.

Voraussetzung für einen entsprechenden Rücktritt des Versicherers ist somit, dass der Versicherungsnehmer tatsächlich vorsätzlich oder grob fahrlässig vertragliche Obliegenheiten verletzt hat. Weitere Voraussetzung ist, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer explizit durch gesonderte Mitteilung in Textform darauf hingewiesen hat. Die Erfahrung zeigt, dass Versicherern hier immer wieder Fehler unterlaufen.

Der Versicherungsnehmer kann im Übrigen auch dann, wenn der Versicherer gleichwohl zur Leistungsverweigerung berechtigt wäre, die Zahlung verlangen, wenn die Falschauskunft nicht kausal für die Feststellung des Versicherungsfalls oder der Leistungspflicht war. 

Sie sehen, dass auch bei Verweigerung der Leistung durch den Versicherer nichts verloren ist. Lassen Sie sich daher unbedingt durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht rechtlich beraten! 

Meine Versicherung hat mir ein Vergleichsangebot unterbreitet – was ist zu tun?

Zunächst ist dies schon einmal ein gutes Zeichen. Das Angebot einer gütlichen Einigung zeigt in der Regel, dass die Versicherung davon ausgeht, dass der Anspruch des Versicherungsnehmers grundsätzlich berechtigt und die Durchsetzung erfolgreich sein könnte. Prüfen Sie daher unter Hinzuziehung eines Fachanwalts für Versicherungsrecht detailliert, ob Sie das Vergleichsangebot wirklich annehmen möchten oder nicht auf die vollständige Zahlung bestehen sollten.

Meine Versicherung verneint die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung. Was ist zu tun?

Es ist möglich, dass die Ablehnung der Versicherung zutreffend ist. Oftmals kann man hingegen gegen die Ablehnung vorgehen, weil die von der Versicherung dargelegten Gründe nicht rechtswirksam sind. Denn eine Heilbehandlung ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs dann medizinisch notwendig, wenn es aus ex-ante-Sicht nach objektiven medizinischen Erkenntnissen vertretbar ist, die Behandlung als notwendig anzusehen. 

Dies ist dann der Fall, wenn die Behandlung auf einer gesicherten Diagnose beruht, sie geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zumindest zu lindern und für den Patienten zu einem adäquaten Nutzen führt. Diese Definition zeigt bereits, dass die Begründung der Ablehnung der medizinischen Notwendigkeit durch die Krankenversicherung oftmals zu oberflächlich ist. Wir empfehlen Ihnen daher, die Ablehnung der Krankenversicherung durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht prüfen zu lassen. Senden Sie uns per Mail, Fax oder Post das Ablehnungsschreiben der Versicherung zu oder rufen Sie uns an.

Meine Versicherung lehnt die Kostenübernahme wegen Vor- / Nachvertraglichkeit ab. Was ist zu tun?

Entscheidend für die Beurteilung, ob die Krankenversicherung die Kosten der medizinischen Heilbehandlung übernehmen muss, ist die Frage des Zeitpunkts des Versicherungsfalls. Dieser tritt nicht bereits mit dem Beginn der Krankheit oder dem Eintritt des Unfalls, sondern erst mit dem Beginn der Heilbehandlung ein. 

Der Versicherungsfall endet regelmäßig, wenn keine medizinische Notwendigkeit für die Fortführung der Heilbehandlung besteht. Lehnt die Krankenversicherung daher die Kostenübernahme ab, sollten Sie sich durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht rechtlich beraten lassen. 

Meine Versicherung lehnt die Kostenübernahme wegen vorsätzlicher Krankheits- / Unfallherbeiführung ab. Was ist zu tun?

Die Versicherung ist nicht leistungspflichtig bei vorsätzlicher Herbeiführung des Krankheitsfalls oder des Unfalls. Allerdings bedeutet Vorsatz, dass die versicherte Person die Krankheit oder den Unfall bewusst und gewollt herbeigeführt hat. Gerade der Willensmoment dürfte in der Regel nicht bestehen, auch nicht bei Adipositas, Alkoholismus, Nikotinabhängigkeit oder versuchtem Suizid. Lehnt die Krankenversicherung gleichwohl die Kostenübernahme ab, sollten Sie sich durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht rechtlich beraten lassen. 

Bei Fragen oder Problemen rund um das Versicherungsrecht wenden Sie sich gerne an Ihren Fachanwalt für Versicherungsrecht aus Augsburg, Stefan Haschka.