Plausibilitätsverfahren – Dos & Don‘ts

_{Vor meiner Tätigkeit als Rechtsanwältin habe ich mich mit Plausibilitätsverfahren auf der entgegengesetzten Seite befasst, als juristische Referentin bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Westfalen-Lippe. Ich kenne also beide Seiten des Verfahrens und bin bestens mit den Abläufen, Inhalten und Handlungsoptionen vertraut.}  

Jedes Plausibilitätsverfahren beginnt mit einem Schreiben der KV, dass sog. Auffälligkeiten in der Abrechnung der Praxis festgestellt wurden.

Auffälligkeiten bedeutet, dass bestimmte vordefinierte Grenzwerte mit der Abrechnung überschritten worden sind und zwar bzgl.

• des Anteils identischer Patienten mit anderen Praxen
• der arztindividuellen Zeitprofile.

Die KVen fordern die betroffenen Praxen aus diesem Grund zur Stellungnahme auf. Diese befinden sich nun bereits mitten im Plausibilitätsverfahren und damit in einer durchaus unangenehmen Lage.

Das jetzt begonnene Vorverfahren müssen die Praxis nutzen um sich zum sich zum eigenen Vorteil gegenüber der KV zu positionieren, d.h.: die Plausibilität ihrer Abrechnung nachzuweisen, denn genau diese steht hier zur Disposition.

Welche Handlungsspielräume und Erfolgsaussichten bestehen, unterscheidet sich von Fall zu Fall.

Es gibt für Plausibilitätsverfahren zwar kein universelles Erfolgsrezept. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass sich folgende Vorgehensweisen als zielführend in Plausibilitätsverfahren erwiesen haben:

Dos:

• Zeigen Sie Ihre Kooperationsbereitschaft gegenüber der KV, bspw. betrifft das die Bitte der KV bestimmte Informationen (meist Dokumentation) zu übersenden.
• Auch wenn es unerfreuliche Aufgabe ist: gehen Sie den Gründen für die Auffälligkeiten nach. Mit Hilfe der Honorarbescheide und Ihrer Praxissoftware können Sie Ihre Abrechnung systematisch prüfen.
• Nehmen Sie sich Zeit, bevor Sie der KV eine Stellungnahme schicken und scheuen Sie sich nicht um eine Verlängerung der Stellungnahmefrist zu bitten.
• Beantragen Sie Akteneinsicht bei der KV.
• Beauftragen Sie einen versierten Rechtsanwalt/eine Rechtsanwältin mit Ihren Interessen. Vor allem dann, wenn hohe Überschreitungen der Grenzwerte und/oder viele Quartale (bis zu 8) im Raum stehen sollten.

Don‘ts:. 

• Sehen Sie davon ab, Ihre Abrechnung ad hoc umzustellen, wenn praxisintern noch nicht definitiv geklärt ist, was die Ursache der Auffälligkeit ist.
• Sofern das Plausibilitätsverfahrens am Ende eines Quartals begonnen hat, beantragen Sie falls nötig eine Fristverlängerung für die Abgabe der aktuellen Abrechnung.
• Nicht ohne meinen Anwalt - überlassen Sie den telefonischen und schriftlichen Kontakt mit der KV Ihrem Rechtsanwalt/Ihrer Rechtsanwältin. Er oder sie weiß, welche Argumente zu welchem Zeitpunkt zielführend vorgetragen und welche Aussagen vielleicht vermieden werden sollten. Die Erfahrung hat gezeigt, dass Praxen sich mitunter sogar schaden können, wenn sie ihre Stellungnahmen selbst verfassen.

Langer Rede kurzer Sinn

Zwar kann der Vorwurf einer unplausiblen Abrechnung nicht in allen Fällen gänzlich ausgeräumt und eine Honorarrückzahlung vermieden werden. In jedem Verfahren ist es aber möglich das im Einzelfall günstigste Ergebnis zu erzielen und den Schaden – sollte er nicht vermeidbar sein – so gering wie möglich zu halten. Holen Sie sich hierzu einen starken Partner an Ihre Seite, der Sie und Ihre Interessen gegenüber der KV vertritt.