Veröffentlicht von:
Unfallversicherung zahlt nicht: 5 Fragen und Antworten
- 11 Minuten Lesezeit
Die Unfallversicherung ist eine der wichtigsten Versicherungen, um Menschen vor den finanziellen Folgen eines plötzlichen und unerwarteten Unfalls zu schützen. Ein Unfall kann nicht nur mit körperlichen Beeinträchtigungen, sondern auch mit erheblichen Kosten verbunden sein, zum Beispiel für medizinische Behandlungen, Rehabilitationsmaßnahmen oder langfristige Einkommensverluste.
Was aber, wenn die Unfallversicherung nicht zahlt? Viele Versicherte stehen vor genau dieser Herausforderung: Sie melden einen privaten Unfall mit schwerwiegenden Folgen, doch die Versicherung verweigert die Leistung. Häufig wird die Ablehnung mit komplizierten Vertragsklauseln, fehlenden Nachweisen oder Formfehlern begründet. Für die Betroffenen ist dies eine große Belastung, da sie nicht nur gesundheitlich, sondern auch finanziell unter Druck geraten.
In diesem Beitrag zeigt Rechtsanwalt Oliver Krause auf, welche Gründe häufig hinter Leistungsablehnungen der Unfallversicherung stehen, welche Rechte Versicherte in solchen Situationen haben und welche Schritte sie unternehmen können, um ihre Ansprüche erfolgreich durchzusetzen.
Übersicht:
Was ist eine Unfallversicherung?
Wann liegt ein Unfall im Sinne der privaten Unfallversicherung vor?
Wann zahlt die Unfallversicherung nicht?
Welche Fristen muss ich bei einer privaten Unfallversicherung einhalten?
Was tun, wenn die Unfallversicherung nicht zahlt?
Fazit
FAQ
Was ist eine Unfallversicherung?
Eine Unfallversicherung ist eine Versicherung, die finanziellen Schutz und Unterstützung bietet, wenn eine Person durch einen Unfall gesundheitliche Schäden erleidet. Dabei geht es sowohl um die unmittelbaren Folgen als auch um die langfristigen Folgen wie Invalidität oder wenn die versicherte Person an den Folgen des Unfalls verstirbt. Die Versicherung soll die finanziellen Belastungen ausgleichen, die durch den Unfall entstanden sind. Hierzu können medizinische Kosten, Verdienstausfall oder langfristige Beeinträchtigungen entstehen zählen..
Unfallversicherung - gesetzlich oder privat
Es gibt zwei Arten von Unfallversicherungen: die private und die gesetzliche Unfallversicherung. Die gesetzliche Unfallversicherung ist eine Pflichtversicherung, die der Arbeitgeber für seine Arbeitnehmer abschließt. Die gesetzliche Unfallversicherung reguliert Schäden, die durch Unfälle auf dem Weg zur Arbeit (Wegeunfälle) oder während der Arbeitszeit (Arbeitsunfälle) entstehen. Die gesetzliche Unfallversicherung ist also nur dann zuständig, wenn ein beruflicher Bezug zu einem Unfall besteht.
Ereignet sich ein Unfall ohne einen solchen beruflichen Bezug, kann nur eine private Unfallversicherung die Schadensregulierung übernehmen. Die private Unfallversicherung ist jedoch keine Pflichtversicherung und muss selbst abgeschlossen werden. Ohne private Unfallversicherung ist man gegen private Unfälle, die zufällig passieren können, finanziell nicht abgesichert.
Die private Unfallversicherung kann Schäden aus privaten Unfällen der versicherten Person übernehmen. Sie bietet daher Schutz bei Unfällen in der Freizeit, zu Hause, beim Sport oder in anderen nicht beruflichen Bereichen. Der Leistungsumfang kann in der Regel vom Versicherungsnehmer flexibel gestaltet werden. So können die Höhe der Versicherungsleistung und die Art des Versicherungsschutzes den Wünschen des Versicherungsnehmers angepasst werden.
Mögliche Leistungen einer privaten Unfallversicherung sind z.B:
Einmalzahlung oder Rentenzahlungen bei Invalidität
Genesungsgeld
Krankenhaustagegeld
Bergungskosten
Unterstützung bei Rehabilitationsmaßnahmen
Todesfallleistungen für Angehörige
Die Versicherungsleistung richtet sich maximal nach Art und Höhe des Versicherungsschutzes, den der Versicherungsnehmer abgeschlossen hat. Die konkrete Höhe der Leistung richtet sich jedoch nach den konkreten Unfallfolgen bzw. dem Grad der durch den konkreten Unfall verursachten Invalidität.
Unfälle können erhebliche finanzielle und gesundheitliche Folgen haben. Während die gesetzliche Unfallversicherung nur Berufsunfälle abdeckt, bietet die private Unfallversicherung einen umfassenderen Schutz und zusätzliche Leistungen. Insbesondere bei schweren und langwierigen gesundheitlichen Folgen eines Unfalls können Betroffene und ihre Familien so besser abgesichert werden.
Wann liegt ein Unfall im Sinne der privaten Unfallversicherung vor?
Für die Frage, was als Unfall im Sinne der privaten Unfallversicherung gilt, gibt es eine gesetzliche Definition in § 178 Abs. 2 Satz 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Danach liegt ein Unfall vor, "wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet".
Daraus haben die Versicherer klare Kriterien abgeleitet, was als Unfall gilt. Diese Definition ist entscheidend, da eine Versicherungsleistung nur dann gewährt wird, wenn ein Ereignis die spezifischen Bedingungen eines "Unfalls" erfüllt. Die gängige Definition basiert in der Regel auf den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und umfasst drei Hauptmerkmale, die sich auch in der gesetzlichen Definition wiederfinden: Plötzlichkeit, äußere Einwirkung und Unfreiwilligkeit:
Plötzlichkeit: Ein Unfall ist ein plötzlich eintretendes Ereignis. Das bedeutet, dass die schädigende Einwirkung in einem kurzen Zeitraum erfolgt und unerwartet ist. Nicht als plötzlich gelten dagegen allmählich auftretende Schädigungen, wie sie z. B. durch ständige Fehlbelastungen oder Überbeanspruchungen entstehen (z. B. Verschleißerscheinungen).
Äußere Einwirkung: Ein Unfall muss durch ein von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis verursacht worden sein. Die äußere Einwirkung kann physikalischer oder mechanischer Art sein, wie z. B. ein Sturz, ein Zusammenstoß oder das Herabfallen eines schweren Gegenstandes. Nicht versichert sind dagegen innere Ursachen wie ein plötzlicher Herzinfarkt oder eine Krankheit, es sei denn, sie führen indirekt zu einem Unfall.
Unfreiwilligkeit: Der Unfall muss unfreiwillig eingetreten sein. Das heißt, der Versicherte darf die Situation nicht absichtlich herbeigeführt haben. Vorsätzliches Handeln wie Selbstverletzung oder riskantes Verhalten ist in der Regel ausgeschlossen. Fahrlässiges oder risikoreiches Verhalten, das zu einem Unfall führt, wird im Einzelfall geprüft und kann vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden.
Trotz dieser relativ klaren Kriterien, was als Unfall gilt und was nicht, lehnen die Versicherer die Leistungen der privaten Unfallversicherung z.T. schon deshalb ab, weil der gemeldete Sachverhalt überhaupt nicht als Unfall im Sinne des AVB und der gesetzlichen Definition von der Versicherung anerkannt wird.
Wann zahlt die Unfallversicherung nicht?
Wenn ein Unfallereignis eingetreten ist, kann es vorkommen, dass die Versicherung die vereinbarten Leistungen nicht erbringt. Es gibt eine Reihe von Gründen und Ausschlussklauseln, die zu einer Leistungsverweigerung führen können. Häufig hängen die Ablehnungen mit den strengen Vertragsbedingungen und den genauen Definitionen zusammen, was ein Unfall ist und welche Voraussetzungen für eine Leistung erfüllt sein müssen.
Kein Unfall
Die Unfallversicherung prüft genau, ob das gemeldete Ereignis die Definition eines Unfalls gemäß den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) erfüllt. Viele Ablehnungen erfolgen mit der Begründung, es liege kein "Unfall" im versicherungstechnischen Sinne vor. Nach der Unfalldefinition kann es z. B. an der Einwirkung von außen fehlen, wenn Unfälle auf inneren Ursachen beruhen. Die Plötzlichkeit kann fehlen, wenn Schäden allmählich oder durch Abnutzung entstehen.
Keine Kausalität
Ein beliebtes Argument der Unfallversicherung ist das Fehlen der Kausalität zwischen dem Unfall und der eingetretenen Invalidität. Kausalität bedeutet, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein ursächlicher Zusammenhang besteht.
Der Versicherer prüft daher genau, ob die geltend gemachten Gesundheitsschäden tatsächlich durch den Unfall verursacht wurden. Auch hier können bereits vor dem Unfall eingetretene degenerative Veränderungen, wie z.B. Arthrose im Knie oder in der Schulter, zu einer Ablehnung der Versicherung führen. Auch bei unfallbedingten Dauerschmerzen kann es zu Problemen bei der Auszahlung der Versicherungsleistung kommen. Das ist aus Sicht der Versicherungsnehmers schwer zu verstehen, weil es vor einem Unfall oft vorher keinerlei Beschwerden gab, die zu irgendwelchen Beeinträchtigungen geführt haben.
Verstoß gegen Ausschlussklauseln
Viele Unfallversicherungsverträge enthalten Ausschlussklauseln, die bestimmte Risiken oder Szenarien explizit ausschließen und den Versicherungsschutz einschränken. Dabei kann es sich z.B. um Unfälle und Verletzungen handeln, die bei gefährlichen Sportarten wie z.B. Motorsportveranstaltungen oder bei der Teilnahme an Motorsportveranstaltungen eintreten können. Solche gefährlichen Sportarten können jedoch ausdrücklich in den Versicherungsvertrag eingeschlossen sein. Ist dies jedoch nicht der Fall, besteht in der Regel kein Versicherungsschutz. Sind Sie nur Zuschauer bei einer Motorsportveranstaltung, gilt der Versicherungsschutz der privaten Unfallversicherung.
Passiert ein Unfall unter Drogen- oder Alkoholeinfluss, ist der Versicherungsschutz ebenfalls ausgeschlossen. Gleiches gilt, wenn man einen epileptischen Anfall oder einen Herzinfarkt erleidet. Auch grobe Fahrlässigkeit kann die Leistungspflicht der Versicherung einschränken. Zum Beispiel, wenn der Versicherte bei Glatteis bewusst ohne geeignetes Schuhwerk unterwegs war.
Grad der Invalidität
Entscheidend für die Höhe der Versicherungsleistung ist der Grad der Invalidität. Dieser richtet sich in der Regel nach der mit der Versicherung vereinbarten sog. Gliedertaxe und wird von einem medizinischen Gutachter festgestellt. Über die Höhe dieses Invaliditätsgrades kommt es häufig zu Auseinandersetzungen zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer. Die von den Versicherungen beauftragten und bezahlten Gutachter versuchen regelmäßig, den Invaliditätsgrad niedriger anzusetzen, da dies zu einer geringeren Auszahlung der Versicherungsleistung führt. Die Richtigkeit der Feststellung des Invaliditätsgrades ist daher häufig fraglich. Ein Vorgehen gegen die Versicherung kann sich daher lohnen.
Fristversäumnis
Nicht selten verweigern Versicherungen auch Leistungen, weil die versicherte Person angeblich bestimmte Fristen zur Meldung des Unfallereignisses und der Invalidität versäumt hat. Doch welche Fristen gibt es?
Welche Fristen muss ich bei einer privaten Unfallversicherung einhalten?
In den Versicherungsverträgen haben die Versicherer verschiedene Fristen vereinbart, die vom Versicherungsnehmer einzuhalten sind, wenn sich ein Unfall ereignet hat, der zu Gesundheitsschäden bzw. Invalidität geführt hat. Zwei Fristen sind hier besonders wichtig.
Unfallmeldung
Haben Sie einen privaten Unfall erlitten, muss dieser unverzüglich der Versicherung gemeldet werden. Auch wenn Sie nur den Verdacht haben, dass es sich um einen Unfall im Sinne der privaten Unfallversicherung handeln könnte, sollten Sie diesen vorsorglich melden. Die Meldefrist beträgt in der Regel nicht mehr als eine Woche, manchmal aber auch nur 48 Stunden. Die genauen Fristen sind dem jeweiligen Versicherungsvertrag zu entnehmen. Wird diese Frist versäumt, muss die Versicherung nicht zahlen.
Ärztliche Feststellung der Invalidität
Auch für die ärztliche Feststellung der Invalidität gibt es Fristen. Die Feststellung der Invalidität muss innerhalb einer bestimmten Frist erfolgen, um Ansprüche aus der Unfallversicherung geltend machen zu können. Meist beträgt diese Frist 12 bis 15 Monate nach dem Unfallereignis. Der Versicherungsvertrag kann auch eine längere Frist für die ärztliche Feststellung vorsehen, z.B. 18 oder 24 Monate.
Bei dieser Frist kommt es nicht darauf an, ob die Invalidität eingetreten ist, sondern nur darauf, dass sie ärztlich festgestellt wurde. Die Meldung kann auch wesentlich früher erfolgen, wenn absehbar ist, dass eine Invalidität unfallbedingt eingetreten ist und voraussichtlich auch verbleiben wird. Diese Fristen müssen von den Versicherten unbedingt eingehalten werden, da sonst kein Anspruch auf die Versicherungsleistung gegenüber dem Versicherer besteht. Eine Entschuldigung für die Fristversäumnis ist in der Regel nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes nicht möglich.
Bei der Feststellung muss es sich nicht um ein medizinisches Gutachten handeln, sondern lediglich um die Feststellung der Invalidität durch einen Arzt, der auch der behandelnde Arzt sein kann. In dieser Feststellung sind der Unfallhergang, die gesundheitlichen Folgen und die Invalidität zu beschreiben.
Frist einhalten
Die Einhaltung der Fristen ist entscheidend, um Leistungen aus der privaten Unfallversicherung zu erhalten. Versicherte sollten daher Unfälle unverzüglich melden, ärztliche Untersuchungen und Dokumentationen zeitnah vornehmen lassen, die Invaliditätsfeststellung innerhalb der festgelegten Fristen beantragen und Aufforderungen der Versicherung fristgerecht erfüllen.
Was tun, wenn die Unfallversicherung nicht zahlt?
Die Ablehnung einer Leistung durch die Unfallversicherung ist für die Versicherten frustrierend. Allerdings sollten sich Versicherte bei einer Ablehnung nicht pauschal mit den Aussagen und Feststellungen der Versicherungen zufriedengeben. Es gibt konkrete Schritte, die Sie unternehmen können, um Ihre Ansprüche zu prüfen und eventuell doch noch durchzusetzen.
Begründung der Ablehnung prüfen
Lehnt die Versicherung ihre Leistung ab oder kürzt sie, lassen Sie sich die Ablehnung in jedem Fall schriftlich begründen. Die Versicherung ist verpflichtet, die Gründe für die Leistungsverweigerung transparent darzulegen. Lassen Sie sich von dieser Begründung aber nicht einschüchtern. Vergleichen Sie in einem ersten Schritt die Ablehnungsgründe mit den Vertragsbedingungen Ihrer Versicherung. Oft lassen sich Formulierungen in den Bedingungen zu Gunsten des Versicherungsnehmers auslegen.
Professionelle Hilfe durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht
Wenn die Ablehnung unbegründet oder unklar erscheint oder die Ablehnungsgründe so nicht in den Versicherungsbedingungen zu finden sind, sollte in einem zweiten Schritt der Rat eines Fachanwalts für Versicherungsrecht eingeholt werden. Gerade der Fachjargon oder die Formulierungen von Versicherungen oder Versicherungspolicen und -verträgen können bei Versicherten zu Überforderung und Ratlosigkeit führen. Die professionelle Beratung durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht führt daher oft zu mehr Durchblick und Klarheit.
Wenn Sie als Versicherter Probleme mit Ihrem Versicherer haben, der Ihnen die Leistungen aus Ihrer privaten Unfallversicherung verweigert oder gekürzt hat, sollten Sie sich umgehend an einen Fachanwalt für Versicherungsrecht wenden. Dieser weiß aufgrund seiner Spezialisierung, wie die Versicherungsleistungen trotz Ablehnung oder anderer Probleme mit der Versicherung durchgesetzt werden können.
Außergerichtliche und gerichtliche Durchsetzung ihrer Ansprüche
In einem dritten Schritt kann gemeinsam mit einem Fachanwalt für Versicherungsrecht geprüft werden, wie gegen die Versicherung vorgegangen werden kann. Dies kann in einem vierten Schritt zunächst außergerichtlich geschehen. Schließlich kann in einem vierten Schritt die Versicherung auch gerichtlich in Anspruch genommen werden.
Rechtsanwalt Oliver Krause ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht und vertritt betroffene Versicherte außergerichtlich und gerichtlich bei der Durchsetzung ihrer Ansprüche gegenüber der privaten Unfallversicherung.
Durch seine Spezialisierung im Medizinrecht und seiner mehr als 20-jährigen anwaltlichen Tätigkeit verfügt Rechtsanwalt Krause auch über umfangreiche Kenntnisse in medizinischen Sachverhalten, die für die Durchsetzung der Ansprüche unerlässlich sind.
Fazit
Definition und Bedeutung der Unfallversicherung: Eine Unfallversicherung schützt vor den finanziellen Folgen eines Unfalls, der gesundheitliche Schäden verursacht. Sie bietet Leistungen wie Invaliditätszahlungen, Krankenhaustagegeld, Rehabilitationsmaßnahmen und Todesfallleistungen. Während die gesetzliche Unfallversicherung nur berufliche Unfälle abdeckt, bietet die private Unfallversicherung auch Schutz bei Freizeitunfällen und kann individuell angepasst werden.
Kriterien für einen Unfall: Ein Unfall im Sinne der privaten Unfallversicherung muss drei Bedingungen erfüllen:
Plötzlichkeit: Das Ereignis tritt unerwartet und innerhalb kurzer Zeit ein.
Äußere Einwirkung: Der Schaden wird durch physikalische oder mechanische Einflüsse von außen verursacht.
Unfreiwilligkeit: Der Unfall darf nicht absichtlich herbeigeführt worden sein. Allmähliche Schäden oder gesundheitliche Probleme, die auf inneren Ursachen beruhen, sind ausgeschlossen.
Gründe für Leistungsverweigerung der Versicherung: Versicherungen verweigern oft Leistungen aus folgenden Gründen:
Das Ereignis erfüllt nicht die Kriterien eines Unfalls.
Es fehlt der Zusammenhang zwischen Unfall und Gesundheitsschaden (Kausalität).
Ausschlussklauseln im Vertrag greifen, etwa bei riskanten Sportarten oder Alkohol-/Drogeneinfluss.
Fristen für die Unfallmeldung oder die ärztliche Invaliditätsfeststellung wurden nicht eingehalten.
Wichtige Fristen: In den Versicherungsbedingungen sind bestimmte Fristen enthalten:
Unfallmeldung: Unfälle müssen meist innerhalb von 48 Stunden bis einer Woche gemeldet werden.
Ärztliche Invaliditätsfeststellung: Diese muss in der Regel innerhalb von 12 bis 15 Monaten nach dem Unfall erfolgen. Fristversäumnisse können zum Verlust des Anspruchs führen.
Vorgehen bei Ablehnung durch die Versicherung:
Ablehnungsbegründung prüfen: Versicherte sollten die schriftliche Begründung der Versicherung genau analysieren und mit den Vertragsbedingungen abgleichen.
Fachanwalt hinzuziehen: Ein spezialisierter Anwalt kann helfen, die Gründe der Ablehnung zu prüfen und die Ansprüche durchzusetzen.
Außergerichtliche und gerichtliche Schritte: Wenn nötig, können Versicherungsansprüche außergerichtlich oder vor Gericht geltend gemacht werden. Ein Fachanwalt für Versicherungsrecht ist dabei eine wichtige Unterstützung.
Rechtsanwalt Oliver Krause
Triftstraße 26/27
D-06114 Halle (Saale)
Telefon: 0345 2023234
E-Mail: info[at]ok-recht.de
Webseite: https://medizinrecht-halle.com/
Quelle: https://medizinrecht-halle.com/unfallversicherung-zahlt-nicht/
Artikel teilen: