Vorgehen gegen Ablehnungsbescheide der Krankenkasse –Widerspruch und Klage gegen Ablehnungsbescheide

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Der nachfolgende Beitrag gilt für alle ablehnenden Entscheidungen gesetzlicher Krankenkassen und Pflegekassen. Es spielt hierbei keine Rolle ob ein Antrag auf Krankengeld, einen Pflegegrad, ein Hilfsmittel abgelehnt wurde. 

Widerspruch gegen Ablehnungsbescheid

Wenn Sie einen Ablehnungsbescheid ihrer Krankenkasse erhalten haben, können Sie (immer) gegen den Ablehnungsbescheid innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Hat die Krankenkasse vergessen, Sie in dem Ablehnungsbescheid auf diese Möglichkeit hinzuweisen, verlängert sich die Widerspruchsfrist auf 1 Jahr. Den Widerspruch können Sie selbst einlegen.  Eine Vertretung durch einen Rechtsanwalt in diesem sogenannten Widerspruchsverfahren ist nicht zwingend erforderlich, in der Regel aber sinnvoll. Ein Rechtsanwalt kann die Verwaltungsakte der Krankenkasse anfordern, die Ablehnung prüfen und den Widerspruch hiernach für Sie begründen. Bei dem Widerspruchsverfahren handelt es sich um eine „Selbstkontrolle“ der Verwaltung. Die Krankenkasse prüft ihre eigene Entscheidung. Kommt Sie zu dem Ergebnis, dass der Widerspruch zu Recht eingelegt wurde, wird dem Widerspruch voll oder teilweise abgeholfen. Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen, ergeht ein sogenannter Widerspruchsbescheid (häufig als zweite Ablehnung bezeichnet).

Klage nach Widerspruchsbescheid

Der Versicherte kann wenn ein Widerspruchsbescheid ergangen ist Klage gegen die Ablehnung der Krankenkasse erheben. Die Frist für die Klage beträgt einen Monat. Auch hier muss die Krankenkasse auf die Frist hinweisen. Tut sie es nicht, verlängert sich die Klagefrist auf 1 Jahr. Die Klage ist vor dem örtlich zuständigen Sozialgericht zu erheben. Im Sozialgerichtsverfahren herrscht kein Anwaltszwang. Auch hier ist es aber ratsam, sich von einem Rechtsanwalt, der auf das Sozialrecht, bestenfalls sogar auf das Krankenversicherungsrecht spezialisiert ist, vertreten zu lassen. In einem Sozialgerichtsverfahren kann dann beispielsweise ein gerichtliches Sachverständigengutachten eingeholt werden. Dieses zu analysieren und eine Stellungnahme hierzu abzugeben ist dann Aufgabe des Anwalts.

Kosten einer anwaltlichen Vertretung im Widerspruchsverfahren und im Klageverfahren

Die Kosten, die in einem Widerspruchsverfahren und in einem sozialgerichtlichen Klageverfahren anfallen können, sind überschaubar. Bei Klagen eines gesetzlich Versicherten gegen die GKV (gesetzliche Krankenversicherung) fallen keine Gerichtskosten an. Selbst wenn der Prozess am Ende verloren geht, muss der Versicherte insofern keine Gerichtskosten zahlen. Die Krankenkassen lassen sich in einem Gerichtsverfahren in der Regel nicht anwaltlich vertreten. Auch wenn der Gerichtsprozess am Ende verloren geht, muss der Versicherte insofern der Gegenseite keine Kosten erstatten. Was der gesetzlich Versicherte zahlen muss, sind die Gebühren des eigenen Anwalts. Hilft die Krankenkasse dem Widerspruch ab oder ist die Klage erfolgreich, muss die Krankenkasse dem Versicherten die Rechtsanwaltskosten erstatten. Wurde eine zusätzliche Honorarvereinbarung mit dem Rechtsanwalt getroffen, kann es sein, dass der Versicherte einen kleinen Teil der Rechtsanwaltskosten selbst tragen muss. Auch wenn das Widerspruchs- und das Klageverfahren verloren gehen, kann es sein, dass der Versicherte die Rechtsanwaltskosten erstattet bekommt. Besteht eine Rechtsschutzversicherung für Sozialrecht, werden die Rechtsanwaltskosten in der Regel von dieser erstattet.  Auch wenn keine Rechtsschutzversicherung besteht und der gesetzlich Versicherte nur über ein geringes Einkommen verfügt, ist das Kostenrisiko einer anwaltlichen Vertretung im Widerspruchs- und Klageverfahren gering. Im Widerspruchsverfahren kann dem Versicherten Beratungshilfe bewilligt werden. Der Versicherte muss dann höchstens einen Eigenanteil in Höhe von 15,- € für die rechtsanwaltliche Vertretung zahlen. Im Klageverfahren kann dann ein Antrag auf Prozesskostenhilfe gestellt werden. Der Staat zahlt bei Bewilligung vollständig oder zumindest teilweise die Kosten für den Rechtsanwalt des Versicherten.   

Werbeaussagen von (teilweise) dubiosen Anbietern im Internet, die behaupten nahezu jeder Ablehnungsbescheid sei fehlerhaft, sind mit Vorsicht zu genießen. Der Widerspruch gegen einen Ablehnungsbescheid lohnt sich jedoch tatsächlich fast immer. Insbesondere im Krankenversicherungsrecht beruht die Ablehnung häufig auf einer Einschätzung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Dem stehen aber Einschätzungen von behandelnden Ärzten gegenüber. Es ist ratsam, sich im Widerspruch- oder spätestens im Klageverfahren rechtsanwaltlich vertreten zu lassen. Wie dargelegt besteht häufig kein oder nur ein geringes Kostenrisiko.

Als Fachanwalt für Medizinrecht und Spezialist im Krankenversicherungsrecht bin ich bundesweit für gesetzlich krankenversicherte Menschen tätig, die gegen ablehnende Entscheidungen der Krankenkassen vorgehen.

Während der laufenden Corona-Pandemie biete ich eine kostenfreie telefonische Ersteinschätzung hinsichtlich der Prüfung von Ablehnungsbescheiden der Krankenkasse an. Im Rahmen der Ersteinschätzung kläre ich Sie über Ihre Möglichkeiten und das bestehende Kostenrisiko auf. Sie erhalten abschließend ein unverbindliches Angebot hinsichtlich einer weiteren Vertretung.

Julian Jakobsmeier

Rechtsanwalt und

Fachanwalt für Medizinrecht