Freiheitsentziehende Maßnahmen in der Pflege

In der Praxis der Pflege gibt es die verschiedensten Gründe, Patienten oder Bewohner zu fixieren: Ausnahmesituationen aufgrund krankheitsbedingter Anfälle oder Missbrauch von Rauschmitteln, aber auch vorübergehende Fixierungen zur Durchführung medizinischer Eingriffe oder präventive Maßnahmen zur Abwehr drohender Gefahren wie die Anbringung von Bettgittern zur Vermeidung eines Sturzes aus dem Bett können Anlass für freiheitsentziehende Maßnahmen geben.

Nahezu alle diese Maßnahmen stellen grundsätzlich eine strafbare Freiheitsberaubung nach § 239 StGB dar, sodass es unabdingbar ist, die Rechtslage bei Fixierungen gut zu kennen. Obwohl freiheitsentziehende Maßnahmen in den unterschiedlichsten Formen tagtäglich eine Rolle spielen, bestehen häufig Unklarheiten mit deren Anwendung. Gleichzeitig nehmen in der letzten Zeit Strafanzeigen wegen vermeintlicher Freiheitsberaubung offensichtlich deutlich zu, wenn aus Sicht der Betroffenen oder deren Angehörigen eine unberechtigte und damit strafbare freiheitsentziehende Maßnahme vorgenommen wurde.

Unter Berücksichtigung der aktuellen Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts beschäftigt sich der folgende Beitrag mit den rechtlichen Grundlagen der freiheitsentziehenden Maßnahmen.

Wann erfüllen freiheitsentziehende Maßnahmen den Straftatbestand der Freiheitsberaubung?

Das Argument, dass die Maßnahme auch dem Schutz des Patienten/Bewohners dient, reicht als Begründung nicht aus. Für den Tatbestand der Freiheitsberaubung, § 239 StGB, genügt es, dass die Maßnahme zumindest auch freiheitsentziehenden Charakter hat.

Jede Einschränkung der potenziellen Fortbewegungsfreiheit eines Patienten erfüllt den Straftatbestand der Freiheitsberaubung gem. § 239 StGB. Maßgeblich ist daher die Frage, ob der Patient durch die gewählten Vorkehrungen gegen seinen Willen an seiner Fortbewegung gehindert wird. Hierunter fallen alle freiheitsentziehenden Maßnahmen wie eine Sedierung, Fixierung oder Bettgitter. All diese Maßnahmen sind daher grundsätzlich strafbar und begründen ggf. Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche des Betroffenen. Lediglich wenn der Patient grundsätzlich nicht mehr in der Lage ist, sich fortzubewegen, bspw. aufgrund einer Querschnittslähmung, scheidet eine strafbare Freiheitsbeschränkung aus. Selbst bei schlafenden Patienten besteht jederzeit die Möglichkeit, dass diese aufwachen und einen Fortbewegungswillen entwickeln, der z. B. durch aufgestellte Bettgitter behindert wird. 

Wer trägt die Verantwortung für freiheitsentziehende Maßnahmen?

Grundsätzlich müssen freiheitsentziehende Maßnahmen vom ärztlichen Personal angeordnet werden. Die Entscheidung über die Notwendigkeit, Verhältnismäßigkeit und Wahl der anzuwendenden Vorkehrung trifft demnach der Arzt. Pflegekräfte, die bei der Umsetzung der angeordneten Maßnahme jedoch beteiligt sind, tragen hierfür dennoch die Durchführungsverantwortung. Ist eine derartige Vorkehrung aus Sicht einer Pflegekraft nicht gerechtfertigt (hierzu sogleich), trifft sie die Pflicht an dieser freiheitsentziehenden Maßnahme nicht mitzuwirken. Ansonsten macht sich auch die Pflegekraft ggf. strafbar.

Wann sind freiheitsentziehende Maßnahmen straflos?

Für die Durchführung von freiheitsentziehenden Maßnahmen bedarf es eines Rechtfertigungsgrundes. Eine Strafbarkeit scheidet daher beispielsweise dann aus, wenn der Patient in die entsprechende Maßnahme ausdrücklich einwilligt.

• Hat der Patient eingewilligt?
  Der Patient muss grundsätzlich einwilligungsfähig sein, sprich in der Lage, die Tragweite der Einwilligung zu verstehen. Gleichzeitig genügt zwar eine mündliche Erklärung der Einwilligung, diese kann jedoch auch jederzeit widerrufen werden. Erfolgt ein Widerruf der Einwilligung, ist die entsprechende Maßnahme umgehend zu beenden. Postoperative Maßnahmen sind regelmäßig von der Einwilligung in die Operation umfasst. Liegt keine wirksame Einwilligung des Patienten vor, bedarf es zwingend eines anderen Rechtfertigungsgrundes, beispielsweise eine Notwehrsituation.
  
  
• Liegt eine Notwehr- oder Nothilfelage vor?
   Unter bestimmten Voraussetzungen dürfen freiheitsentziehende Maßnahmen auch bei aggressiven Patienten aus Notwehr bzw. zur Nothilfe eingesetzt werden, um sich selbst, Kollegen oder gar andere Patienten vor Verletzungen zu schützen. Die gewählte Notwehrhandlung muss dabei jedoch stets verhältnismäßig sein. Vor allem bei psychisch Kranken muss dies bei der Wahl der Notwehrhandlung berücksichtigt werden. Hierfür entwickelte die Rechtsprechung einen „Drei-Punkte-Plan“: Als erstes muss man versuchen, der Situation zu entfliehen, sofern das nicht ausreicht bzw. möglich ist, darf man schützende Maßnahmen ergreifen. Als letztes Mittel darf auch Gegenwehr eingesetzt werden. Letztlich ist an dieser Stelle immer der Einzelfall entscheidend und die Gesamtumstände zu berücksichtigen.
   
• Besteht eventuell ein Notstand?
   In Betracht kommt schließlich auch eine Rechtfertigung von freiheitsentziehenden Maßnahmen wegen eines bestehenden Notstands, teilweise auch als „Gefahr im Verzug“ bezeichnet. Dieser Rechtfertigungsgrund wird in der Praxis sehr häufig als Begründung herangezogen, obwohl die gesetzlichen Voraussetzungen eines Notstands tatsächlich nicht vorliegen: So wird beispielsweise regelmäßig bei Einlieferung eines stark alkoholisierten Patienten, der die Notaufnahme unbehandelt wieder verlassen möchte, von einem „Notstand“ gesprochen: Das bloße Hindern des Patienten, das Krankenhaus zu verlassen, beschränkt diesen jedoch bereits in seiner Fortbewegungsfreiheit und begründet den Vorwurf einer Freiheitsberaubung im Sinne des § 239 StGB. Oftmals wird diese Vorgehensweise damit gerechtfertigt, dass das Da-Behalten des Patienten nur zu dessen eigenem Schutz erfolgt.

Allein ein hoher Promillewert eines in die Notaufnahme eingelieferten Patienten rechtfertigt keine freiheitsentziehenden Maßnahmen, geschweige denn eine „Zwangsbehandlung“, mit der Begründung es diene dem Schutz des Patienten!

Für die Annahme eines Notstands bedarf es jedoch einer konkreten Gefahr für das Leben oder die Gesundheit des Patienten. Auch die Begründung, der Patient könnte aufgrund seiner Alkoholisierung in einen Autounfall verwickelt und lebensgefährlich verletzt werden, ist rein hypothetisch und genügt dabei nicht, um diesen gegen seinen erkennbaren Willen am Verlassen des Krankenhauses zu hindern. Es fehlt hier an einer konkreten Gefahr. Hat der Patient offensichtlich gravierende Verletzungen, die einer Behandlung bedürfen, um schwerwiegende Konsequenzen für die Gesundheit oder gar den Eintritt des Todes zu vermeiden, liegt eine Notstandssituation vor. In den übrigen Fällen darf der Patient nicht am Verlassen des Krankenhauses gehindert werden.

Selbst im Bereich des Bayerischen Unterbringungsgesetzes (hierzu sogleich) kann allenfalls die Polizei unter bestimmten Voraussetzungen die sofortige vorläufige Unterbringung anordnen. In keinem Fall kann dies durch Pflegepersonal entschieden werden.

Ein Notstand rechtfertigt darüber hinaus lediglich temporäre freiheitsentziehende Maßnahmen. Im Grundgesetz (Art. 104 Abs. 2 GG) ist vorgesehen, dass ein Richter über regelmäßige bzw. auf Dauer angelegte freiheitsentziehende Maßnahmen entscheidet. Sobald ersichtlich ist, dass es sich nicht nur um eine vorübergehende, auf einer Notstandslage basierende Maßnahme handelt, bedarf es daher eines richterlichen Beschlusses, der die erforderlichen freiheitsentziehenden Maßnahmen bewilligt.

Obwohl sich die aktuelle Entscheidung des BVerfG vom 24.07.2018 nur mit der Rechtmäßigkeit von freiheitsentziehenden Maßnahmen im Rahmen einer öffentlich-rechtlichen Unterbringung in einer Psychiatrie befasst, ist Art. 104 Abs. 2 GG auch außerhalb einer solchen Unterbringung bei der Anwendung von freiheitsentziehenden Maßnahmen zu berücksichtigen. Das Urteil legt nahe, grundsätzlich bei einer voraussichtlichen Fixierung von mehr als 30 Minuten einen richterlichen Beschluss einzuholen.

Es existiert keine gesetzliche 24-Stunden-Regel!

Es bedarf IMMER einer Rechtfertigung der freiheitsentziehenden Maßnahme, d. h. von Anfang an. Besteht die konkrete Gefahrenlage (= Notstand) bspw. nach 10 Minuten nicht mehr, sind die freiheitsentziehenden Maßnahmen umgehend zu beenden.

Sobald erkennbar ist, dass die gewählten Maßnahmen „regelmäßig“ oder „auf Dauer“ erforderlich sind, ist umgehend ein richterlicher Beschluss zu beantragen.

Spätestens nach 24 Stunden ist ein richterlicher Beschluss zwingend erforderlich, die aktuelle Entscheidung des BVerfG legt jedoch nahe, die richterliche Genehmigung auch außerhalb der psychiatrischen Unterbringung bereits deutlich früher einzuholen.

• Bei einem unter Betreuung stehenden Patienten: Existiert ein richterlicher Beschluss?
   Bei Patienten, die unter Betreuung stehen, entscheidet grundsätzlich auch der Patient selbst, sofern er hierzu tatsächlich in der Lage ist. Ist dies nicht der Fall, ist der Betreuer maßgeblich in die Entscheidung über derartige dauerhafte oder regelmäßige Vorgehensweisen einzubeziehen. § 1906 Abs. 4 BGB setzt für eine zulässige freiheitsentziehende Maßnahme voraus, dass diese zum Wohl des Patienten aufgrund akuter Selbstgefährdung oder zur Abwendung eines drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens zur Durchführung einer Untersuchung des Gesundheitszustands, einer ärztlichen Maßnahme oder einer Heilbehandlung erforderlich ist.
   
   §1906 Abs. 2 BGB sieht explizit vor, dass die Entscheidung des Betreuers alleine nur in Notsituationen ausreicht, im Übrigen bedarf es einer Genehmigung des Betreuungsgerichts. Selbst in Notfällen ist eine solche aber unverzüglich nachzuholen.
   
   Unverzüglich bedeutet so bald wie möglich, d. h. ohne schuldhaftes Verzögern. Die Bedeutung einer richterlichen Genehmigung wird an dieser Stelle erneut deutlich und steht im Einklang mit der aktuellen Rechtsprechung des BVerfG.
   
   Gem. § 1906 Abs. 5 BGB steht ein Bevollmächtigter dem Betreuer gleich, sofern er eine schriftliche Vorsorgevollmacht vorweisen kann. Angehörige, die nicht bevollmächtigt sind, haben keine Entscheidungsbefugnis.
   
   
• Im Rahmen einer öffentlich-rechtlichen Unterbringung bedarf es ebenfalls eines richterlichen Beschlusses!
   Im Zusammenhang mit der Unterbringung in einer psychiatrischen Einrichtung regeln die jeweiligen Landesgesetze die Möglichkeiten von freiheitsentziehenden Maßnahmen. Zwei solcher Fälle, aus Baden-Württemberg und Bayern, beschäftigten nun das Bundesverfassungsgericht, denen folgende Sachverhalte zugrunde lagen:
   
   Ein Patient mit schizoaffektiver Störung wurde in einer Psychiatrie in Baden-Württemberg über mehrere Tage in einem videoüberwachten Isolationszimmer sediert und zudem 5-Punkt-fixiert. Die Fixierung wurde lediglich für Toilettengänge und zum Duschen unterbrochen.
   
   In Bayern wurde ein Patient mit über 2,5 Promille und diagnostizierter akuter Anpassungsstörung im Rahmen einer vorläufigen Unterbringung gegen Mitternacht für etwa acht Stunden 7-Punkt-fixiert, bevor er zur Mittagszeit desselben Tages schließlich wieder entlassen wurde.

Das BVerfG hat mit seiner Entscheidung vom 24.07.2018 in beiden Fällen nun die unzureichenden gesetzlichen Grundlagen gerügt und eine Frist zur „Nachbesserung“ der gesetzlichen Regelungen freiheitsentziehender Maßnahmen im Rahmen der öffentlich-rechtlichen Unterbringung in psychiatrischen Einrichtungen bis zum 30.06.2019 gesetzt.

Gleichzeitig hat das BVerfG folgende Feststellung getroffen:

 „Sowohl bei einer 5-Punkt- als auch bei einer 7-Punkt-Fixierung von nicht nur kurzfristiger Dauer handelt es sich um eine Freiheitsentziehung im Sinne des Art. 104 Abs. 2 GG, die von einer richterlichen Unterbringungsanordnung nicht gedeckt ist. Von einer kurzfristigen Maßnahme ist in der Regel auszugehen, wenn sie absehbar die Dauer von ungefähr einer halben Stunde unterschreitet.“

Mit seinem Urteil vom 24.07.2018 äußerte sich das Bundesverfassungsgericht zudem klar über das Erfordernis entsprechender gesetzlicher Regelungen, damit freiheitsentziehende Maßnahmen im Rahmen einer psychiatrischen Unterbringung vorgenommen werden dürfen.

Bis zu einer Anpassung der gesetzlichen Regelungen in Baden-Württemberg und Bayern bleiben freiheitsentziehende Maßnahmen zulässig: In Baden-Württemberg ist hierfür § 25 PsychKG BW maßgeblich. Mangels gesetzlicher Regelung in Bayern sind dort entsprechende Vorkehrungen nur zulässig, soweit sie unerlässlich sind, um eine gegenwärtige erhebliche Selbstgefährdung oder eine erhebliche Gefährdung bedeutender Rechtsgüter anderer abzuwenden.

Ein bereits im Januar 2018 im Kabinett verabschiedetes bayrisches PsychKG sieht in Art. 31 Abs. 6 angelehnt an § 1906 Abs. 4 BGB vor, dass im Fall von freiheitsentziehenden Maßnahmen, mit denen über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig die Freiheit entzogen werden soll, eine richterliche Genehmigung erforderlich ist. Ohne Genehmigung sollen diese Maßnahmen dagegen nur zulässig sein, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist. Die Genehmigung ist in diesen Fällen ebenfalls unverzüglich nachzuholen.

Zusammenfassung

Freiheitsentziehende Maßnahmen sind in der Praxis nicht wegzudenken und dennoch bestehen zahlreiche Unsicherheiten im Zusammenhang mit deren Anwendung. Entscheidend ist, dass solche Vorkehrungen immer vom ärztlichen Personal angeordnet werden.

Jegliche freiheitsentziehenden Maßnahmen müssen stets das mildeste Mittel darstellen, um den gewünschten Zweck zu erfüllen. Eine Rechtfertigung kommt lediglich durch eine erteilte Einwilligung oder der Vorlage einer konkreten Notwehr- bzw. Notstandssituation in Betracht. Sobald erkennbar ist, dass die freiheitsentziehende Maßnahme auf Dauer oder regelmäßig notwendig sein wird und keine Einwilligung des Patienten vorliegt, bedarf es einer richterlichen Genehmigung. Die aktuelle Entscheidung des BVerfG zeigt, dass die Interpretation des Begriffs „auf Dauer“ in diesem Zusammenhang sehr zurückhaltend ausgelegt werden sollte. Immerhin sieht das BVerfG schon nach nur 30 Minuten eine freiheitsentziehende Maßnahme in Form der 5-Punkt- bzw. 7-Punkt-Fixierung als derart einschneidend an, dass eine richterliche Genehmigung hierfür erforderlich ist. Nun mag nicht jede freiheitsentziehende Maßnahme gleichermaßen einschneidend wie eine 7-Punkt-Fixierung sein. Dennoch erscheint die pauschale Anwendung einer – gesetzlich derzeit nicht vorgesehenen – 24-Stunden-Regelung angesichts der aktuellen Entscheidung des BVerfG zu weit. Stattdessen sollte dazu übergegangen werden, eine richterliche Genehmigung zu beantragen, sobald ersichtlich wird, dass eine freiheitsentziehende Maßnahme dauerhaft oder regelmäßig erforderlich sein wird. Andernfalls drohen evtl. sowohl strafrechtliche als auch zivilrechtliche Konsequenzen.

Rechtsanwältin Dr. Stefanie Mayer

Fachanwältin für Strafrecht und Dozentin für Rechtsfragen im Pflegebereich 

Kanzlei Dr. Jofer & Kollegen