Versicherungsunfähigkeit in der ​Krankentagegeldversicherung

Das Krankentagegeld in der privaten Krankenversicherung (PKV) ist eine zusätzliche Leistung, die Ihnen im Falle einer längeren Krankheit oder eines Unfalls zusteht. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die nur einen Teil Ihres Einkommens abdeckt, haben Sie in der PKV die Möglichkeit, die Höhe Ihres Krankentagegeldes individuell festzulegen. Dieses Tagegeld wird Ihnen ausgezahlt, um den Einkommensverlust während Ihrer Krankheitsphase auszugleichen. Wenn es jedoch zur Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung kommt, stellt die Versicherung die Zahlung zum Bedauern der Versicherungsnehmer ein.

Was genau bedeutet Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung?

Zunächst einmal ist zu erwähnen, dass jede Versicherung ihre eigenen allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) hat. Daher hängt die Definition der Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung von Ihrem individuellen Vertrag ab. In den meisten AVBs wird die Versicherungsunfähigkeit jedoch in der Regel wie folgt definiert:

1. Der Versicherungsnehmer wird arbeitslos im Sinne des Sozialversicherungsrechts und hat keine Absicht, eine tariflich versicherbare Tätigkeit aufzunehmen. Oder der Versicherungsnehmer keine ernsthaften Bemühungen, eine solche Tätigkeit aufzunehmen, bzw. er legt auf Verlangen des Versicherers keine Nachweise vor.

2. Es ist absehbar, dass der Versicherungsnehmer für längere Zeit keine oder nur geringe Chancen hat, eine zumutbare tariflich versicherte Tätigkeit zu finden.

Um es einfacher auszudrücken: In der Regel liegt die Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung vor, wenn der Versicherungsnehmer (im Falle von Arbeitslosigkeit) nicht mehr arbeiten möchte, sich nicht um einen neuen Job bemüht oder wenn die Erfolgsaussichten bei der Arbeitssuche für unbestimmte Zeit sehr gering sind.

Die Rechtsprechung zur Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung

Es gibt zahlreiche Urteile, die sich mit dem Thema Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung befassen. Einige wichtige Punkte sind:

• Die Rechtsprechung gewährt dem Versicherungsnehmer in der Regel eine Übergangszeit, wenn er den Job wechselt oder sich beruflich neu orientiert, um die Voraussetzungen für eine neue berufliche Tätigkeit zu schaffen (BGH, Urteil vom 17.02.2010 - IV ZR 259/08).

• Die Versicherung trägt die volle Beweislast für das Vorliegen der Versicherungsunfähigkeit (BGH, aaO).

• Um das Merkmal "Wegfall der Arbeits- oder Berufsunfähigkeit auf nicht absehbare Zeit" zu erfüllen, muss eine medizinisch bestätigte anhaltende Unfähigkeit vorliegen. (OLG Köln, Urteil vom 22.12.2003 - 5 U 114/03) Eine vorhergesagte Arbeitsunfähigkeit von zwei Jahren reicht dafür nicht aus (OLG Düsseldorf, Urteil vom 25.06.2009 - 4 U 215/08).

Es gibt viele weitere Urteile und Aspekte in Bezug auf die Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung, da dieses Thema komplex ist, was aber hier den Rahmen sprengen würde.

Was tun, wenn Ihre Krankenversicherung die Zahlung einstellt?

Falls Ihre private Krankenversicherung die Zahlung einstellt oder dies ankündigt, sind wir Ihre erfahrenen Ansprechpartner im Bereich des Versicherungsrechts! Wir prüfen zunächst, ob eine Versicherungsunfähigkeit tatsächlich vorliegt. Sodann entscheiden wir mit Ihnen gemeinsam das weitere Vorgehen. Zunächst sollte der Versicherer unter Verweis auf die Rechtslage und ggf. Vorlage Nachweise erneut aufgefordert werden. Lehnt dieser die Zahlung weiterhin ab, steht entweder der Klageweg oder der Weg zum Ombudsmann für Private Kranken- und Pflegeversicherung offen.

Wir können Ihnen nicht nur bei Fragen zur Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung, sondern auch in anderen Bereichen der Krankenversicherung kompetent weiterhelfen. 

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